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法学论文/关倩

作者:法律资料网 时间:2024-07-03 17:00:16  浏览:8585   来源:法律资料网
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  一、实例与问题
某有限责任公司有23 名自然人股东。该公司因引资需要,与公司外的第三人丙签订股权收购意向书,约定由丙接受部分股东的股权。公司召开股东会对该意向书进行表决,表决结果为 20 票赞成、2 票弃权、1 票反对。甲投反对票并主张行使优先购买权,但乙等多名股东仍依照意向书内容与丙签订了股权转让协议并办理了股东名册变更登记,但未办理工商变更登记。甲为此提起诉讼,公司遂再次召开股东会表决撤销股权转让协议,表决结果为 19 名股东同意,包括甲在内的 3名股东拒绝投票表决。乙等人随后与丙签订了解除原股权转让协议的协议,并同时将甲汇来的股权转让款退还,表示撤回转让股权的意向。甲再次诉至法院,请求判令:1.确认乙等人与丙签订的股权转让协议无效。2.乙等人按照股权转让协议的同等条件向甲转让股权,并协助甲办理股权变更工商登记手续。3.由乙等人、丙承担本案的诉讼费用。在诉讼中,乙等人经公司过半数股东同意,又将股权以高出原股权转让协议约定价格的数倍转让给丙,并办理了股东名册变更登记及工商变更登记手续。
该案是股权优先购买权与股权自由处分权发生对抗的典型案例,至少可引申出以下待讨论的问题:1.股权优先权人与转让股东之间合同成立的条件与成立的时点为何。2.转让股东在股权优先权人主张权利后,能否撤回转让意向。3.股权优先权人能否以受让股东的身份对抗第三人并向法院申请股权强制执行。4.股东会能否以重新表决的方式对抗股权优先权。
二、权利对抗的症结:股权优先权性质的认定
公司法第七十二条第三款规定,经股东同意转让的股权,在同等条件下,其他股东有优先购买权。由于法律未明确股权优先购买权的法律性质,导致类似案件的审判方向出现分歧。
形成权还是请求权
形成权是指权利人依自己的行为,使自己与他人之间的法律关系发生变动的权利。[1]请求权则是指请求他人为一定行为或不为一定行为的权利。请求权人自己不能直接取得作为该权利内容的利益,而必须通过他人的特定行为实现自己的利益。[2]
1.形成权说认为股权优先权为特别法上的形成权,其形成效力表现在:转让方与第三方成立股权转让关系时,一旦优先权人主张或者行使优先购买权,就能使优先权人与转让方之间按同等条件产生买卖合同关系。[3]法律赋予优先权人附条件的选择权,即享有选择是否依照转让股东向第三人转让股权的“同等条件”主张购买的权利。一旦条件成就且主张购买,优先权人与转让股东之间的股权转让合同就立即成立且生效,并不给转让股东抗辩和反悔的机会。当股权优先权的法律性质为形成权时,优先权即为承诺权。
2.请求权说将优先购买权的客体定位为缔约优先权,认为当出卖人将标的出卖时,其实质上是向不特定主体发出了一个附条件的要约邀请。此时,如果优先购买权人行使优先购买权,实际上就是向出卖人发出一个要约。出卖人负有在同等条件下与优先购买权人订约的义务。[4]2009 年发布的最高人民法院《关于审理城镇房屋租赁合同纠纷案件具体应用法律若干问题的解释》第 22 条、第 24 条进一步将优先购买权的性质定性为附强制缔约义务的请求权。当该权利受到侵害时,承租人享有损害赔偿请求权,也享有强制缔约请求权,两种请求权竞合,承租人可以选择一种请求权予以主张。[5]
3.虽然附强制缔约义务的请求权与形成权均以缔结强制性合同为目的,但实践中将优先购买权定性为形成权显然更有利于对优先权人的保护。
其一,如将优先权人主张购买的行为视为要约,则转让股东通知购买的行为构成要约邀请。但转让股东向其他股东发出的购买通知,通常以唤起其他股东与之订约为目的,而非仅为意思通知。通知中一般都较为具体明确地列明其与第三人缔结的合同的主要内容,尤其是价格条件。因此,从表现形式上看,更宜定性为要约而非要约邀请。
其二,赋予强制缔约义务时,请求权人仍需等待对方的承诺才能成立合同,在转让股东拒绝承诺时,会产生侵权损害赔偿责任及缔约过失责任的竞合,但二者均以过错为构成要件。而形成权的行使可使合同直接成立生效,转让股东的拒绝承诺导致违约责任与侵权赔偿责任的竞合,优先权人可依据生效合同主张债权(或物权)请求权。[6]在法律未赋予优先购买权人主张撤销合同及变更判决[7]的救济方式时,定位形成权显然对优先权人更有利。
其三,附强制缔约义务的请求权多以能够实际履行为条件,并以强制履行为主要救济手段,如邮政、电信和医疗行业等,但优先购买权为债权性质,且债权转让行为通常只是物权处分行为的原因行为,在股权转让合同不能强制履行的情形下,将优先权定性为附强制缔约义务的请求权,意义不大。
债权性质的形成权还是物权性质的形成权
如将股权优先购买权定性为形成权,则需进一步区分该形成权是债权性质的形成权还是物权性质的形成权,不同的定性同样会导致判定结果的南辕北辙。
1.债权性质的形成权仅产生强制性合同成立的效力。[8]股权转让协议的债权效力与股权处分行为的物权效力彼此独立,优先权人仅享有合同履行请求权。如转让股东拒绝履行或执意将股权转让给第三人,优先权人可享有的是违约损害赔偿请求权,或侵权损害赔偿请求权。但该债权请求权不能对抗在先发生的股权变动行为,如股权处分行为已经完成,则优先购买权消灭,优先权人再要求确认其为公司股东并申请强制执行回转股权,就难获支持。
2.物权性质的形成权产生强制性股权变动的效力。优先权人主张权利后成为受让股东,股权归其所有,办理公司内部股东名册变更以及向工商部门办理股权变更登记均系后续性的程序要求。转让股东如拒绝受领股权转让款,或拒绝履行股权移转协助义务时,优先权人可诉请法院要求确认股权归属并申请股权强制执行。[9]
然而,最高人民法院《关于审理城镇房屋租赁合同纠纷案件具体应用法律若干问题的解释》第 21 条已明确将承租人优先购买权还原为债权,理由是依据物权法定原则,物权法并未将优先购买权规定为物权的一种,该权利因此不具有“对世性”。承租人不能以出租人侵害其优先购买权为由,请求确认出租人与第三人签订的房屋买卖合同无效。该规定对股权优先权应同样适用。
三、不当权利对抗的后果:承担损害赔偿责任
转让股东与第三人签订的股权转让合同即使时间在前,该合同的性质亦应为附停止履行条件的合同。一旦其他股东主张优先权,转让股东与第三人的股权转让合同应停止履行,转让股东应按其与第三人约定的内容向优先权人履行股权转让义务,非有法定或约定事由不得解除合同。如转让股东撤回转让意向,或将股权转让给第三人且不具有合理权利抗辩事由时,就应向优先权人承担损害赔偿责任。
股权变动的时点
优先购买权的债权性质决定要约与承诺的一致并不能当然导致股权转让的法律效果,股权转让被分成了原因行为及处分行为两部分,而行使优先权达成强制性合同仅构成股权变动的原因行为。对于股权处分行为的生效时点应如何确定,目前大致有以下两种观点:一种观点认为,有限责任公司的股权变动应以股权交付为准,可以以交付出资证明书等证明文件为股权交付方式。[10]另一种观点认为,股权变动生效应当以内部变更登记为准。[11]鉴于有限责任公司不发行股票,因此无法以交付股票或背书转让股票的方式界定股权变动时点,前一种观点具有一定的合理性,但出资证明书非流通证券,公司签发的出资证明书仅是原股东实际出资的证明,该证书并不具有设权性质,因此将交付出资证明书作为认定生效的时点,缺乏法理依据。后一种观点以公司变更登记的时点为生效时点,但公司内部变更登记是股东向公司行使的债权请求权,将公司的审查与变更手续作为界定股权处分的生效时点,具有不确定性,不利于对受让股东权益的及时保护。
基于前述原因,建议考虑以转让股东填写并交付公司股东名册变更登记申请书的时点作为认定股权处分行为生效的时点。一般情形下,如转让股东接受股权价款,就应视为其已经放弃原股东身份,交由受让股东接替。但为了防止出现本案中转让股东将优先权人支付价款又全额退回情形,以交付变更登记申请书的时点作为认定基准就更为妥当,其效用在于确认转让股东已同意接受股权价款。该申请书应载明转让股东自愿且申请公司将股权变更登记至受让人名下的内容。交付该申请书的行为视同于股权交付行为,在完成股东名册变更登记后可产生对抗公司和公司其他股东的效力,经办理工商变更登记后还可产生对抗外部第三人的效力。公司对该申请书仅负有形式审查义务,如公司未及时办理内部变更登记,受让人可诉请要求变更股东名册的记载。
单一性的损害赔偿责任形式
将股权优先权定性为债权性质的形成权,给予了转让股东以承担损害赔偿责任的代价换取自由决定股权流向与归属的一定空间,从而缓解了优先购买权强制缔约的绝对性。
优先权人主张权利后,转让股东拒绝向其履行股权转让义务的,既构成违约,也构成对法定权利的侵害。此时,优先权人既可主张违约损害赔偿救济,亦可主张侵权损害赔偿救济,二者择一行使。虽然实际履行也是违约救济的方式之一,但在转让股东拒绝履行的情形下难以适用。这是因为,股权转让协议的主要内容是由优先权人支付转让价款,由转让股东将股权转移至优先权人名下。诉请要求转让股东承担实际履行责任,就是诉至法院请求以确认判决强制执行股权,而赋予优先权人得以诉请实现实际履行的权利,即等同于视股权优先购买权具有物权性质。此时亦可援用合同法第一百一十条的规定,认定已构成合同强制履行不能的法定情形。
损害赔偿责任的数额范围
股权优先权与承租人优先权相比,其损害赔偿数额较难确定。承租人优先权请求损害赔偿的范围至少可以包括购买同等条件的房屋所多支付的价款和购买其他房屋的缔约成本。[12]而股权优先权是由股东权派生出来的,它与纯粹的物权及物权化的租赁权有别。它不是基于对标的物的所有、占有和使用,而是由于股东对公司法人出资,取得股东资格后而依法享有的一项权利,[13]如何确定损害赔偿数额确实是一个难题。
四、合理权利对抗的应然与实然
合理权利对抗,不会产生承担赔偿责任的法律后果。在遇有股权自由处分权与股权优先购买权的权利对抗的场合,可考虑给予各方合理抗辩的事由,从有利于公司经营发展及维系股东信赖关系的角度,兼顾公司、转让股东、其他股东、优先权人及公司外第三人的利益。笔者尝试将合理权利对抗分为依法律规定认定的实然状态和可酌情认定的应然状态。
以章程自治对抗股权优先购买权
公司法第七十二条第四款规定,公司章程对股权转让另有规定的,从其规定。该规定为商法中任意性规定,亦属授权性规定。股权优先权系法律为了维护公司的人合性,对股权自由处分权所作的必要限制,但法律允许公司内部通过自由协商的方式修改或排除第七十二条第三款关于股权优先购买权的规定。
公司章程可分为原始章程和变更章程。原始章程系公司设立时经全体投资人同意制定的章程,以该一致同意的章程排除优先购买权自无异议。但对于能否通过变更章程排除优先购买权的效力,有学者认为,通过修改章程限制优先购买权的,亦须经股东一致同意方能有效。[14]就此,笔者认为一致同意原则的适用,可区分绝对性权利与相对性权利分别对待。
股权自由处分权因涉及股东收回投资并获取股权对价的重要经济利益,应为股东的绝对性权利,如允许采用多数决的表决原则禁止或限制股权的流通性,则可能会损害其他小股东的利益。如章程规定,凡本公司股东对外转让股权,须经其他股东同意,否则不得转让;或章程排除了自由定价权利,规定凡公司股东转让股权只能转让给公司其他股东。由于前述规定均属于对绝对性股权自由处分权的限制,因此必须采用严格的一致同意原则,否则均不应产生效力。
相反,股权优先购买权作为相对性权利,应有所不同。首先,股权优先购买权是对股权自由处分权的法定限制,章程如排除其限制,系对股权自由处分权的扩张。其次,股权优先购买权对股权流通性的限制仅限于流通场域的限制,即要求拟转让股权应在同等条件下优先流向公司的其他股东,而该限制并不会对股权对价的经济效益产生得失增减的影响,因此不会侵害股东的利益。最后,股权优先购买权的保护对象是公司及继续留任公司的股东的权益,放弃法定股权优先购买权实际上是放弃在股权发生变动时对公司外第三人加入公司的预先审查权,人合性优先还是资合性优先是公司自身的经营判断,平衡点落于何处,斟酌决断的权力最终应属于公司。因此,对公司法第七十二条第四款的规定,不宜作一致性同意的扩张性解释,而应理解为无论是参与制定章程的投资者,还是其后进入公司的股东,都应当受到经有效表决程序确认的章程效力的约束。
转让股东以绝对同等条件对抗股权优先购买权
优先权人应当以转让股东与公司外第三人订立的转让合同中的同等条件要求转让,当转让股东以绝对同等条件要求对抗股权优先购买权时,应持宽松审核态度。一般而言,在转让股东与公司外第三人订立的合同中都明确约定了价格条件,如转让股权的价款数额、付款期限、付款方式等,但对于其他非价格条件可能约定的较为笼统,尤其是合同的订立前期通常要经过长期磋商的过程,有些条件仅为口头约定未写入合同,或已经履行,此类条件包括承诺给予将来的商业利益,承诺免除债务等。一旦优先权人主张股权优先购买权,转让股东要求折算其他附加利益条件时,应在合理性限度要求内尽量尊重转让股东的意愿。这是因为,法律规定“同等条件”的目的在于维护出卖人的利益,限制先买权人的权利滥用。这样,第三人所提供的任何条件和机会,均是出卖人的利益所在,先买权人不能提供,就不符合同等条件。第三人提供的付款方式、其他附带利益能否以金钱来取代,应以出卖人的价值判断为主,并适当结合一般人的判断加以认定,而不能以先买权人的观念衡量。[15]
以股东会多数决对抗股权优先购买权公司法设立股权优先权,其本意是在保障股权自由处分权的同时,防止不受欢迎的第三人进入公司,影响公司的正常经营和发展。但如发生本案情形,除甲以外的公司其他股东均同意转让股权给第三人,且在甲要求行使优先购买权后,公司要求以重新表决方式对抗优先权人的,应如何处理?
依据公司法第七十二条的规定,股东向股东以外的第三人转让股权时不需履行股东会的决议程序,只需股东就其股权转让事项书面通知征求其他股东征求同意。与此相配套,公司法第三十八条删除了股东会对股东向股东以外的人转让出资作出决议的职权,使得股东会享有的集中统一决策权转变为股东个体的分散个别同意权。[16]转让股东将所持股权转让给公司外第三人,其他股东同意的,自然不能再主张行使优先购买权。但考虑到,当引入公司外第三人成为新股东尤其是大股东时,多数股东不仅会考虑自身对股权价格的承受能力,还会更多考虑引入第三人对公司将来经营发展的益处及将来股东收益回报的增值,从而决定是否放弃该先买权利。因此,一旦个别股东提出行使优先权,并可能在受让股权后会成为公司大股东并实际阻断第三人进入公司时,则可能会损害公司大多数股东的权益。此时公司要求以特别决议方式重新表决撤销原同意转让的决议或排除优先权的,从公司意思自治的角度考虑,原则上可予准许。但应持严格审查的态度,参照公司法第七十二条第四款,至少要符合以下三个条件。
1.决议程序限制。重新表决的程序应以公司法第四十四条规定的修改章程的同等决议方式进行,由于公司法第七十二条第四款只明确公司以章程自治的方式排除法定优先购买权的行使,因此参照该款规定,公司以重新表决的方式对抗股权优先购买权的,其表决程序应同于修改章程的表决程序。在章程没有特别规定的情况下,依据公司法第四十三条的规定,该多数决为资本多数决。
2.决议动因限制。如公司外第三人受让股权时,向公司或公司股东承诺其将投入大笔资金用于发展公司业务,拓展公司经营规模,解决职工住房、职工工资、职工安置、发放退休养老金等问题,该承诺虽然是将来可能发生的,具有或然性的利益,但经股东审查认为第三人的承诺极具现实的可能性,而优先权人明显不具备该种资力或能力。基于公司利益考虑,其他股东希望第三人进入公司且据此排拒优先权人受让股权的,可准许公司以多数决方式对抗股权优先购买权。
3.决议时间限制。在具备前述两项要件的情形下,还需要额外考虑决议时间的因素。决议时间应发生在股权处分行为生效之前。如股权处分行为已经完成,第三人或优先权人已成为公司股东,则无再重新决议的必要。一旦处分行为生效,受让股东享有对公司的股东名册变更请求权。公司如拒绝作变更登记,则侵害了受让股东的股东权,应负相应的赔偿责任。
综上,在优先权人主张行使优先购买权后,且原公司章程未对股权转让作出另行规定的情况下,必须至少同时满足以上三项要件,才可认定股东会的多数决具有冲破法定优先权强制限制的对抗效力。在确认以股东会多数决对抗股权优先购买权的情形下,可能会产生两种表决结果,一是如本案情形,即决议撤销原同意转让的决议,由转让股东撤回转让意向,再回到原点重新竞价;另一种结果则是由公司指定的股东受让股权。[17]
如发生本案中转让股东在撤回转让意向以及解除其与第三人的原转让协议后,又重新定价将股权转让价格翻升数倍乃至数十倍,导致优先权人无承受能力达到同等条件,并因此丧失优先购买权的情形时,法院应着重审查在后股权转让合同中价格变化的合理性,以及双方是否按照该转让价格实际履行,以确定该行为是否符合合同法第五十二条第(二)项规定的恶意串通损害他人合法利益而导致无效的情形。



注释:
[1]梁慧星:《民法总论(第三版)》,法律出版社 2007 年 7 月版,第 74 页。
[2]王利明:“论债权请求权的若干问题”,载《法律适用》2008 年第 9 期。
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长春市人民政府办公厅关于印发长春市城乡居民社会养老保险业务规程(试行)的通知

吉林省长春市人民政府办公厅


长春市人民政府办公厅关于印发长春市城乡居民社会养老保险业务规程(试行)的通知



各县(市)、区人民政府,市政府各委办局、各直属机构:

  《长春市城乡居民社会养老保险业务规程(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行,切实推进 “统一政策,统一基金管理,统一业务管理”的城乡居民社会养老保险市级统筹管理模式的建立,并在人员、场地、经费、办公设施等方面给予必要的保障。



  长春市人民政府办公厅

  二〇一二年四月十七日



长春市城乡居民社会养老保险业务规程

(试行)

  第一章总 则

  第一条 为确保城乡居民社会养老保险工作顺利实施,规范和统一长春市城乡居民社会养老保险业务经办管理工作,根据《长春市人民政府关于印发长春市城乡居民社会养老保险实施方案的通知》(长府发〔2011〕23号)等文件精神,结合长春市城乡居民社会养老保险业务工作实际,制定本规程。

  第二条 长春市城乡居民社会养老保险(以下简称“城乡居民保险”)包括长春市新型农村社会养老保险(以下简称“新农保”)和长春市城镇居民社会养老保险(以下简称“城居保”)两个险种。市直相关部门按照各自职责分别抓好工作落实。

  各级人力资源和社会保障部门负责做好城乡居民保险的统筹规划、政策制定、综合协调、组织实施等工作。

  各级财政部门负责安排城乡居民社会养老保险财政年度补贴资金;将享受待遇人员所需中央财政补贴资金及时划拨到社会保障基金财政专户;将缴费人员所需各级地方财政补贴及时划拨到社会保障基金财政专户等工作。

  社保部门负责参保登记、保险费收缴、个人账户建立与管理、待遇核定与支付、基金管理、保险关系转移接续、档案管理、举报受理等业务;制定城乡居民保险工作计划并进行业务考核。

  第三条基层社会保障服务平台按照各自职责分别做好相关工作。

  乡镇人力资源和社会保障事务所(以下简称“乡镇保障所”)负责对参保人的参保资格、基本信息、缴费信息、待遇领取资格及关系转移资格等进行初审,录入相关信息,负责政策宣传、情况公示、受理咨询、查询和举报等工作,负责村民委员会新农保工作的指导和监督。

  村民委员会(以下简称“村委会”)具体负责新农保基础业务所需材料的收集与上报,负责提醒参保人员按时缴费,通知参保人员办理待遇领取手续,并协助做好政策宣传与解释、待遇领取资格认证、摸底调查、农村居民基本信息采集、情况公示等,同时负责享受养老待遇人员的生存认证工作。

  社区人力资源和社会保障服务站(以下简称“社区”)负责对城居保参保人的参保资格、基本信息、缴费信息、待遇领取资格及关系转移资格等进行初审,录入相关信息,负责政策宣传、情况公示、受理咨询、查询和举报等工作,以及城居保基础业务所需材料的收集与上报,负责提醒参保人员按时缴费,通知参保人员办理待遇领取手续,并协助做好政策宣传与解释、待遇领取资格认证、摸底调查、社区居民基本信息采集、情况公示等,同时负责享受养老待遇人员的生存认证工作。

  第四条经办银行负责通过银行服务平台实现城乡居民保险涉及的养老金发放和养老保险费扣缴等业务。即利用经办银行的网点、网络、自助机等平台,采取储蓄存折、储蓄卡等手段,为16—59周岁参保城乡居民扣缴保险费和为60周岁以上城乡居民发放养老金。

  第二章参保登记

  第五条 年满16周岁,具有长春市户籍、未参加城镇职工基本养老保险的城乡居民(不含在校学生),持第二代居民身份证到指定经办银行办理缴费存折(卡),按照规定的缴费标准自愿选择档次进行缴费,一经缴费,当年不可变更;在制度实施时已年满60周岁的,持第二代居民身份证到指定经办银行办理领取待遇存折。

  符合参保条件的城乡居民,持缴费存折(卡)或者领取待遇存折原件、复印件,以及本人第二代居民身份证和户口簿原件、复印件,特殊参保群体(主要指残疾人)需同时携带有效证明原件、复印件,到户籍所在地村委会(社区)提出申请,办理参保登记。

  第六条 村协办员(社区社保专干)负责收集、核对参保人员的基础材料。村协办员于每月5日前上报乡镇保障所审核。参保居民本人也可到乡镇保障所直接办理参保手续。

  第七条 乡镇保障所、社区负责初审参保人员的基础材料,采集数据并将参保登记信息录入业务经办信息系统,打印《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险参保登记表》(附表一,以下简称《参保表》)并加盖公章。

  乡镇保障所、社区在录入(或导入)数据办理参保申报时,经办信息系统自动将新录入数据与全省新农保(城居保)数据库和全省城镇职工养老保险(以下简称城保)数据库进行比对,确认参保人员身份证号码是否重复。如果出现重复,经办信息系统会进行提示,此参保人员将不能进入系统,由乡镇保障所、社区服务站上报社保局处理。

  第八条 每月8日前,乡镇保障所、社区将《参保表》、户口簿复印件、居民身份证复印件、银行存折(卡)复印件等材料一并上报社保局。社保局在经办信息系统中复核乡镇保障所(社区)申报的信息,复核无误后,在《参保表》上加盖公章确认。乡镇保障所、社区于每月13日前统一将《参保表》报人社部门。人社部门于每月20日前完成当月参保人员审批,乡镇保障所、社区将审批通过的《参保表》从人社部门取回后送社保局归档。月底前,乡镇保障所、社区工作人员到社保局取回复核未通过人员资料,修正后重新报送。社保局为每位参保人员建立个人账户,并及时将《参保表》、户口簿复印件、居民身份证复印件、银行存折(卡)复印件等材料归档备案。

  乡镇保障所、社区在参保登记、信息录入等业务经办环节遇到的疑难问题,由社保局负责解答咨询并提出处理意见。

  第九条参保变更登记的主要内容包括:姓名、性别、公民身份号码、出生年月、银行存折号(银行卡号)、居住地址、联系电话、户籍性质、户籍所在地址及缴费档次等。以上内容之一发生变更时,参保人员应及时携带相关证件及材料到村委会(社区)申请办理变更登记手续,填写《变更表》。村协办员(社保专干)检查相关证件材料齐全后,于每月5日前将材料报乡镇保障所、社区。参保居民本人也可到乡镇保障所、社区直接办理变更登记的相关手续。

  变更银行存折号(银行卡号)的参保人员,由本人先到经办银行更换储蓄存折(银行卡)后,再到村委会(社区)办理变更登记手续。

  乡镇保障所、社区初审无误后,将需要变更的信息及时录入业务经办信息系统,于每月8日前将相关材料上报社保局,根据乡镇保障所、社区报的相关材料,社保局对系统中的变更信息进行复核,无误后在《变更表》上盖章确认。社保局对相关材料归档备案。

  参保人员变更缴费档次时,当年缴费划扣未成功的,变更的缴费档次从当年起执行,当年缴费划扣已成功的,变更的缴费档次从次年起执行。

  第十条参保人员需要变更缴费标准的,应于每年12月25日前到村委会(社区)填写《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险变更登记表》(附表二,以下简称《变更表》),签字确认下一年度缴费标准。未按规定时间填写《变更表》的人员,视同按上一年度缴费标准缴纳。

  第十一条 参保人员出现出国(境)定居、户籍性质变更、跨县(市、区)转移、参加其他社会养老保险或死亡等情况的,应终止城乡居民保险关系,并进行注销登记。

  参保人员(指定受益人、法定继承人、代理人)应持相关证件、材料到村委会(社区)提出注销登记申请,村协办员或乡镇保障所、社区社保专干填写《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险注销登记表》(附表三,以下简称《注销表》)并携带以下资料到社保局办理。

  (1)本人的有效身份证明;

  (2)出国(境)定居证明;

  (3)户籍变更证明;

  (4)户籍关系转移证明;

  (5)参加其他社会养老保险的,应提供社保机构出具的已参加其他社会养老保险证明;

  (6)参保人员死亡的,乡镇保障所、社区应要求相关人员提供医院出具的死亡证明,或民政部门出具的火化证明(非火化区除外),或公安部门出具的户籍注销证明,以及指定受益人、法定继承人或代理人的有效身份证明,能够确定其继承权的法律文书、公证文书等;人员失踪宣告死亡的,应提供司法部门出具的宣告死亡证明;出现土葬或在外地发生死亡无法提供证明的,也可由村委会开具死亡证明。

  第十二条 村协办员(社区社保专干)检查参保人员(或指定受益人、法定继承人、代理人)提交的《注销表》及有关证明材料,于每月5日前将上述材料上报乡镇保障所、社区。乡镇保障所、社区初审无误后,将参保人注销登记信息录入到经办信息系统,并在发生参保人员出现出国(境)定居、户籍性质变更、跨县(市、区)转移或死亡等情况的一个月内,每月8日前将上述材料上报社保局。

  社保局根据乡镇保障所、社区提供的注销相关材料,在经办信息系统中复核,无误后,在《注销表》上加盖公章。参保缴费人员办理保险关系注销由社保局结算其个人账户资金余额,将除政府补贴外的个人账户资金余额,支付给参保人员(或指定受益人、法定继承人)。支付成功后,社保局对注销信息进行确认,终止其城乡居民保险关系,并及时将相关材料归档备案。

  城乡居民保险与其它社会养老保险制度衔接办法未出台时,参保人员发生户籍性质变更、参加其他社会养老保险的,社保局可以对其个人账户做封存处理,储存额按有关规定继续计息。待制度衔接办法出台后,按照政策规定执行。

  第三章保险费收缴

  第十三条 城乡居民养老保险费实行按年度(自然年度)缴纳,参保人员应于每年12月10日前将当年的养老保险费存入银行卡,年度内随时缴费,社保局按月划扣。参保人员在城乡居民保险制度实施当年应缴纳本年度的养老保险费;对于达到领取待遇年龄的参保人员,到龄当年须缴纳本年度的养老保险费。

  第十四条社保局每月前五个工作日在信息系统中进行个人缴费核定,征集并生成银行批量代扣报盘文件并交给经办银行,每月25日前报盘回盘完毕。

  乡镇保障所、社区每月在经办信息系统中查询参保人员缴费情况并反馈给村协办员(社区社保专干),由村协办员(社区社保专干)负责对参保未缴费人员进行缴费提醒。参保人员首次缴费月份作为参保时间,至每年的12月10日止,仍未缴纳养老保险费的,当年按中断缴费处理,中断期间个人账户不间断计息。参保人员中断缴费后又恢复缴费的,社保局正常记载其缴费情况,参保人员不需办理其他手续。

  第十五条 村(居)民委员会、村集体和其他经济组织、社会公益组织或个人对参保人员缴纳养老保险费给予补助或资助的,应到乡镇保障所、社区填写《新型农村(城镇居民)社会养老保险集体补助明细表》(附表四,以下简称《集体补助表》)。乡镇保障所、社区将《集体补助表》录入经办系统,并于每月8日前将《集体补助表》上报社保局。村集体或补助单位也可到社保局直接办理相关手续。

  社保局对《集体补助表》进行复核,无误后在《集体补助表》上加盖公章,于每月13日前将《集体补助表》返回乡镇保障所、社区,由乡镇保障所、社区返给村集体或补助单位。村集体或补助单位持《集体补助表》到经办银行,将补助或资助金额存入社保局指定账户。经办银行在收到款项的3个工作日内,将资金到账凭证反馈社保局。社保局收到到账凭证后,应于3个工作日内将到账信息录入经办系统,将补助或资助金额记入个人账户,并从到账次月起开始计息。

  第十六条选择性补缴或中断补缴的参保人员,到经办银行完成补缴后,持银行卡(存折)到户籍所在地村委会办理补缴手续,按照所选的补缴档次填写《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险补缴申请表》(附表五,以下简称《补缴表》)。参保人员签字、签章或留指纹确认后,村协办员(社区社保专干)在《补缴表》上签字、加盖公章,于每月5日前将上述材料上报乡镇保障所、社区。

  乡镇保障所、社区初审无误后,将补缴信息录入经办系统,于每月8日前将上述材料报社保局。社保局于每月15日前将符合补缴条件参保人员的补缴信息传递至经办银行。

  经办银行按照第十四条有关规定进行补缴批扣、传递信息。社保局按照第十四条有关规定为参保人员记载个人账户,并从参保人员补缴到账次月起开始计息。

  第四章个人账户管理

  第十七条 社保局按照国家规定,以每位参保人员的身份证号为标识,为其建立养老保险个人账户。个人账户是参保人员在达到国家规定的享受待遇条件时计发养老待遇的主要依据。个人账户用于记录个人缴费、集体补助、政府补贴、其他补助及利息。个人账户记录项目包括:个人基本信息、缴费信息、个人账户储存额信息、转移接续信息、养老金支付信息、终止注销信息等。老农保参保人员转入新农保时,可将老农保个人账户储存额记入新农保个人账户。

  第十八条参保人员个人缴费额到账后,社保局将个人缴费额和财政补贴同时记入个人账户,并从缴费的次月起开始计息。社保局打印《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险地方财政补贴明细表》(附表六,三联),其中一联交财政部门。

  选择性补缴的参保人员完成选择性补缴后,社保局打印《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险选择性补缴地方财政补贴明细表》(附表七,三联),其中一联交财政部门。

  第十九条 参保人员可到参保地的乡镇保障所、社区查询或打印《新型农村(城镇居民)社会养老保险个人账户明细表》(附表八,以下简称《个人账户表》),咨询个人账户记账明细等相关信息。

  第二十条参保人员对个人账户记录提出异议的,乡镇保障所、社区应及时受理并进行核实。经审核,确需调整的,乡镇保障所、社区向社保局提交书面报告,社保局及时处理并将正确的信息录入信息系统。信息系统保留处理前后的记录,社保局通过乡镇保障所、社区及时将处理结果反馈给参保人员。

  第五章待遇支付

  第二十一条 社保局每月5日前通过经办系统提醒所属乡镇保障所、社区,乡镇保障所、社区按村、社区查询并生成次月达到领取养老金待遇年龄参保人员的《吉林省拟申领新农保(城居保)待遇人员通知表》(附表九),交村协办员(社区社保专干)。乡镇保障所、社区将当月到龄人员名单整理汇总后于每月10日前到社保局办理待遇核定等手续。参保人员须在到龄之月前完成缴费后才能按时办理领取养老金手续。

  第二十二条 社保局对城乡居民保险参保人员进行待遇领取资格认定时,确认未享受城镇职工基本养老保险待遇后,核定待遇,并打印生成《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险待遇核定表》(附表十)。乡镇保障所、社区将社保局工作人员签章后的《城乡居民保险待遇核定表》报人社部门审批后,回到社保局复核,复核通过后复核人员签章,进入发放状态。

  人社部门审批后,乡镇保障所、社区通过经办信息系统打印《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险待遇核定公示表》(附表十一),于每月15日前交给村(居)民委员会进行公示,公示时间不少于10天。乡镇保障所、社区在每月20日至下月9日期间到社保局办理享受养老金人员增减变动手续。

  社保局在每月10日至19日之间对符合享受待遇条件人员进行当月养老金发放核定,形成养老金发放数据信息,向经办银行报送发放报盘文件,打印《社会保险待遇拨付单》,将养老金发放数据信息及转账支票送交经办银行。

  经办银行应及时将支付金额划入领取待遇人员银行卡(存折)内,对发放信息有误,未能按时发放的经办银行应于3个工作日内向社保局反馈。月末前,社保局将支付信息录入经办信息系统,进行支付确认处理并相应扣减待遇领取人员的个人账户记录额。

  社保局从参保人员达到享受待遇年龄、符合领取待遇条件次月起发放养老金。

  第二十三条 如发生享受待遇人员银行卡遗失等情况,先由参保人员就近到经办银行网点办理银行卡(存折)挂失、开立新卡(折)后,及时向村协办员(社区社保专干)报告情况。由村协办员(社区社保专干)每月统计汇总,填写《享受养老保险待遇人员银行卡(折)丢失补办信息明细表》,上报乡镇保障所、社区,再由乡镇保障所、社区汇总录入系统,填写《享受养老保险待遇人员银行卡(折)丢失补办信息明细表》(以下简称《补卡明细表》),由经办人员签字并加盖乡镇保障所、社区公章,于当月10日前,报送社保局,社保局凭《补卡明细表》办理养老金发放银行卡号变更复核手续。

  第二十四条对于发生出国(境)定居、户籍性质变更、参加其他社会养老保险、死亡等情况,需要一次性领取除政府补贴外的个人账户资金余额的参保人员或其指定受益人或法定继承人,需到村委会(社区)办理注销登记手续。填写《注销表》,提供证明材料。村协办员(社区社保专干)应于每月规定时限内将《注销表》及有关资料上报乡镇保障所、社区。乡镇保障所、社区审核无误后,填写《享受养老保险待遇人员待遇终止情况明细表》(简称《注销明细表》)并录入系统,于每月20日至下月9日期间报社保局。社保局凭《注销明细表》进行待遇终止复核,并对个人账户有结余的进行一次性支付结算,打印《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险一次性支付表》(附表十二)。

  享受待遇人员死亡的,其个人账户中的余额,除政府补贴外,可以依法继承。享受待遇人员养老金自其死亡次月起停止发放,其家属应在其死亡当月持相关证明材料,到村委会、社区申请办理养老保险关系注销登记。领取待遇人员家属未及时将死亡信息告知村委会、社区或未及时办理注销登记手续,多发养老金应从其个人账户余额中扣除,余额不足的,由乡镇保障所和社区负责追回被冒领的养老金。

  第二十五条享受待遇人员被判刑或劳动教养的,由村协办员(社区社保专干)及时填写《享受养老保险待遇人员被判刑或劳动教养情况表》,上报乡镇保障所、社区,再由乡镇保障所、社区汇总录入经办系统,填写《享受养老待遇人员被判刑或劳动教养情况表》(以下简称《情况表》),经办人员签字并加盖乡镇保障所、社区公章,于当月10日前报送社保局。社保局凭《情况表》办理养老金停发手续。被判刑或劳动教养人员服刑期满后,在服刑期满下月开始继续享受养老保险待遇,停发期间的待遇不予补发。

  城乡居民保险制度实施后,服刑或劳动教养期间达到享受养老待遇条件的,暂缓办理享受养老待遇手续,待服刑期满后再补办,服刑期间的养老金不予补发。

  第二十六条领取待遇人员对养老金有异议,可要求重新核定,由乡镇保障所、社区提交包含本人签字的书面申请报告报社保局,确需复查的,社保局应及时对申请人养老金进行重新核定。

  第六章 基金管理

  第二十七条 社保局负责城乡居民保险基金的财务管理和会计核算。城乡居民保险基金实行市级管理,以后逐步提高管理层次。城乡居民保险基金按照规定在经办银行开设收入户、支出户、财政专户。收入户用于归集养老保险基金,暂存该账户的利息收入及其他收入,除向财政专户划转基金外,不得发生其他支付业务。支出户用于支付和转出养老保险基金,除接收财政专户拨入的基金及该账户的利息收入外,不得发生其他收入业务。支出户应留存1至2个月的周转金,确保养老保险待遇按时足额发放。

  第二十八条享受待遇人员财政补贴资金的申请与账务处理。每年年初,社保局根据当年60周岁以上户籍人口预测数、基础养老金补贴标准,做好全年财政补贴预算,提出财政补贴计划,并填写本年度《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险基金支出年度计划表》(附表十三),经市人社局和市财政局初审后,逐级上报至省社会保险事业管理局汇总,由省社会保险事业管理局报省人力资源和社会保障厅会同省财政厅审核。社保局在财政补助资金划拨至财政专户后记收入账,财政补贴资金在“政府补贴收入—基础养老金补贴”科目中核算,并按中央、省级、地(市)级、县(区)级进行明细核算。社保局与财政局按月对账。

  第二十九条参保缴费人员财政补贴资金的申请与账务处理。每年年初,社保局根据预测参保缴费人数、缴费补贴标准和政府补贴金额,填写《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险参保缴费人员财政补贴资金申请表》。经市人社局和市财政局初审后,逐级上报至省社会保险事业管理局汇总,由省社会保险事业管理局报省人力资源和社会保障厅会同省财政厅审核。社保局在财政补助资金划拨至财政专户后记收入账,财政补贴资金在“政府补贴收入—个人缴费补贴”科目中核算,并按省级、市级、县(区)级进行明细核算。一个结息年度结束时,社保局根据实际参保缴费人数和财政补贴补贴额与市财政局进行结算。

  每年年初,市财政局核准《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险参保缴费人员财政补贴资金申请表》后,将市、区两级财政应该匹配的财政补贴资金统一划入城乡居民保险基金财政专户,年底时,由各区财政局向市财政局结算财政补贴资金。

  第三十条基金决算。每年年末,进行基金决算。社保局在12月31日零点前,按省局年终零点决算编制工作要求,核对各项收支业务,清理往来款项,同开户银行、财政专户对账,并逐级上报汇总本级决算和下级决算。社保局根据本年度各账户余额,编制年终决算资产负债表和相关明细表,编写报表附注及收支情况说明书,对重要指标进行财务分析,形成年度会计决算报告。

  第七章保险关系转移接续

  第三十一条参保人员在缴费期间跨县(市、区)转移的,转出地社保局应将其养老保险关系和个人账户储存额一次性转入新参保地,由新参保地为其办理参保缴费手续。

  参保人员转移到尚未开展城乡居民保险试点地区的,其养老保险关系暂不转移,个人账户做封存处理,储存额按有关规定继续计息。

  第三十二条参保人员须持户籍关系转移证明、居民身份证原件等材料,到转入地村委会(社区)提出申请,填写《参保表》和《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险关系转入申请表》(附表十四,以下简称《转入申请表》)。村协办员(社区社保专干)负责检查其提供的材料是否齐全,并于每月5日前将《参保表》和《转入申请表》及有关材料上报乡镇保障所、社区。

  转入地乡镇保障所、社区审核无误后,应将参保、转移信息及时录入经办信息系统,于每月8日前将《参保表》和《转入申请表》及有关材料上报社保局。

  转入地社保局应于15个工作日内向转出地社保局寄送《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险关系转入接收函》(附件十五,以下简称《接收函》),或者将《接收函》通过乡镇(街道)保障所返给参保人员。

  第三十三条 转出地社保局接到《接收函》后,核实申请转移人员相关信息,打印《吉林省新型农村(城镇居民)社会养老保险关系转移表》(附件十六,以下简称《转移表》),于15个工作日内通过经办银行将参保人员个人账户储存额一次性划拨至转入地县级社保局指定的银行账户,并注销申请转移人员参保信息。同时通过邮寄方式将《转移表》寄送给转入地社保局,或通过乡镇保障所、社区返给参保人员。

  第三十四条 转入地社保局收到《转移表》,确认转入的个人账户储存额足额到账后,及时告知转入人员,并于15个工作日内完成实收处理,依据《转移表》为转入人员记录个人账户。

  第三十五条 参保人员已达到享受待遇年龄,需要跨县(市、区)迁移的,其养老保险关系不转移。

  第三十六条城乡居民保险参保人员与城镇职工参保人员身份证号码重复问题的处理。村协办员(社区社保专干)和乡镇保障所、社区发现新参保人员与城保数据库身份证号码重复时,收集重复人员参保登记表和身份证复印件,报送社保局处理。

  第八章 咨询、公示及举报受理

  第三十七条 人力资源和社会保障局、社保局等相关部门应通过新闻媒体及印发宣传手册等手段,采取各种通俗易懂、灵活多样的方式,有针对性地向城乡居民宣传城乡居民保险政策及办理流程。

  第三十八条 人力资源和社会保障局、社保局和乡镇保障所、社区要积极开展城乡居民保险政策咨询服务活动。实行首问负责制,及时受理咨询。对无法当场解答的问题,经办人员应将咨询人姓名、咨询内容及咨询人联系方式等内容做好记录,并于5个工作日内予以答复。

  第三十九条人力资源和社会保障局、社保局应建立举报制度。人力资源和社会保障局、社保局每年应会同乡镇保障所、社区在行政村(社区)范围内对参保人员缴费和待遇领取资格进行公示,公示期不少于10天。人力资源和社会保障局、社保局应公布举报电话和监督电话,及时受理举报,并对举报情况及时进行处理。属于冒领养老金行为的,社保局应封存被冒领人员的个人账户,并按有关规定对当事人和相关责任人员进行处理。

  第九章 附 则

  第四十条 社保局应按照人力资源社会保障部和国家档案局制定的《社会保险业务档案管理规定(试行)》管理城乡居民社会养老保险档案。

  第四十一条 城乡居民保险与其他养老保险制度衔接的业务经办工作,待有关政策办法出台后再做具体规定。

  附件:城乡居民社会养老保险业务用表
http://www.cc.jl.gov.cn/wcss/cczf/info/2012-04-17/176/169126.html


卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》的通知

卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》的通知

卫发明电〔2010〕38号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作,我部手足口病临床专家组结合我国手足口病诊疗实际经验,借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料,研究制定了《手足口病诊疗指南(2010年版)》,现印发给你们,以指导医疗机构科学、有效地开展手足口病医疗救治工作。

《手足口病诊疗指南(2008年版)》(卫办医政发〔2008〕197号)同时废止。



卫生部办公厅
二〇一〇年四月二十日



手足口病诊疗指南

(2010年版)



手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

一、临床表现

潜伏期:多为2-10天,平均3-5天。

(一)普通病例表现。

急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。

(二)重症病例表现。

少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。

1.神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。

2.呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。

二、实验室检查

(一)血常规。

白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。

(二)血生化检查。

部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

(三)血气分析。

呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒。

(四)脑脊液检查。

神经系统受累时可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。

(五)病原学检查。

CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

(六)血清学检查。

急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

三、物理学检查

(一)胸X线检查。

可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。

(二)磁共振。

神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。

(三)脑电图。

可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。

(四)心电图。

无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。

四、诊断标准

(一)临床诊断病例。

1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。

32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。

(二)确诊病例。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

(三) 临床分类。

1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。

2.重症病例:

(1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。

(2)危重型:出现下列情况之一者

①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

③休克等循环功能不全表现。

五、鉴别诊断

(一)其他儿童发疹性疾病。

手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似,对皮疹不典型者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。

(三)脊髓灰质炎。

重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。

(四)肺炎。

重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

(五)暴发性心肌炎。

以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。

(一)持续高热不退。

(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循环不良。

(五)高血压。

(六)外周血白细胞计数明显增高。

(七)高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

(二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。

3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。

(三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。

八、治疗

(一)普通病例。

1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。

2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。

(二)重症病例。

1.神经系统受累治疗。

(1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

(2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d;氢化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天给予。

(4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。

(5)严密观察病情变化,密切监护。

2.呼吸、循环衰竭治疗。

(1)保持呼吸道通畅,吸氧。

(2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

(3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

(4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。

(5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。

(6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。

(7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。

(8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。

(9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

(10)继发感染时给予抗生素治疗。

3.恢复期治疗。

(1)促进各脏器功能恢复。

(2)功能康复治疗

(3)中西医结合治疗。

(三)中医治疗。

1.普通病例:肺脾湿热证

主症:发热,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,口腔黏膜出现散在疱疹,咽红、流涎,神情倦怠,舌淡红或红,苔腻,脉数,指纹红紫。

治法:清热解毒,化湿透邪

基本方药: 甘露消毒丹加减

连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升,分3—4次口服。

加减:

(1)便秘加大黄;

(2)咽喉肿痛加元参、板蓝根;

中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

2.普通病例:湿热郁蒸证

主症:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻,脉细数,指纹紫暗。

治法:清气凉营、解毒化湿

基本方药: 清瘟败毒饮加减

连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。

中成药:紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

3.重型病例:毒热动风证

主症:高热不退,易惊,呕吐,肌肉瞤动,或见肢体痿软,甚则昏矇,舌暗红或红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦细数,指纹紫滞。

治法:解毒清热、熄风定惊

基本方药:羚羊钩藤汤加减

羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。

中成药:安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

4.危重型病例:心阳式微 肺气欲脱证

主症:壮热不退,神昏喘促,手足厥冷,面色苍白晦暗,口唇紫绀,可见粉红色或血性泡沫液(痰),舌质紫暗,脉细数或沉迟,或脉微欲绝,指纹紫暗。

治法:回阳救逆

基本方药:参附汤加味

人参、炮附子、山萸肉

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,浓煎鼻饲或结肠滴注。

中成药:参麦注射液、参附注射液等

5.恢复期:气阴不足 余邪未尽

主症:低热,乏力,或伴肢体痿软,纳差,舌淡红,苔薄腻,脉细。

治法:益气养阴,化湿通络

基本方药:生脉散加味

人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎分3—4次口服。

针灸按摩:手足口病合并弛缓型瘫痪者,进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。

6.外治法

口咽部疱疹:可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等,1日2—3次。